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胡伟新:IgA肾病伴新月体的治疗

日期:2018-04-07 15:13:06编辑作者:太阳城申博
3月29日上午,在2018亚太地区肾脏病学术会议暨中华医学会肾脏病学分会2018年学术年会专场上,来自南京总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心的胡伟新教授为大家带来了题为“IgA肾病伴新月体的治疗”的精彩报告,具体如下:
 
IgA肾病现状
 
IgA肾病(IgAN)是全球最常见的原发性慢性肾小球疾病,亦是导致终末期肾病(ESRD)的重要原因。最新研究显示,虽然近十年来膜性肾病所占比例成倍增长,其他原发性肾小球疾病比例亦有所下降,但IgAN仍然稳居首位,是我国最常见的原发性肾小球肾炎。  
 
IgAN远期预后较差,诊断后20年的肾脏存活率仅为64%,约1/3的患者进展为ESRD。积极治疗IgAN,控制疾病进展,可显著降低ESRD的发生率。但近半个世纪以来,有关IgAN治疗的基础研究很多,但取得的进展较小,有效治疗IgAN仍是肾脏病领域一大难题。
 
IgAN临床、病理改变高度不均一,临床表现多样,可表现为无症状的尿检异常,也可表现为肾病综合征、急进性肾炎和急性肾损伤。病理改变可表现为轻微病变、系膜增生、节段病变、袢内增生、新月体等。因此,IgAN的预后和转归亦具有多样性,部分患者病情稳定,可不进行治疗;小部分患者可表现为快速进展,绝大部分患者为缓慢进展。
 
鉴于IgAN临床、病理多样,对于IgAN的治疗我们现在所要做的是针对具有共同临床病理特征的人群,研究其发病机制,继而给予精准的个体化治疗。
 
IgA肾病新月体病变及其预后关系
 
国际上对IgAN的临床病理分型一直处于不断探索中,IgAN新月体病变在肾脏疾病进展中的作用及如何治疗在国际上缺乏共识。2009年制定的IgAN牛津病理分型,确定影响IgAN肾脏预后的病理学指标仅包括了MEST4个病变,即系膜增生、毛细血管内增生、节段硬化或黏连及间质纤维化,并未纳入新月体病变。对IgAN牛津分类的验证研究亦未发现新月体对IgAN肾脏预后有预测价值。
 
2017年IgAN病理分类工作组对国际上4个回顾性队列共3096例IgAN数据进行了汇总分析,发现36%的IgAN存在细胞和/或细胞纤维性新月体。有新月体的患者中,尽管61%的患者新月体比例<10%,但仍有39%的患者新月体比例超过10%,其中20%的患者新月体>1/6,9%的患者(占整个队列3%)新月体>1/4,极少数新月体比例>50%(新月体型IgAN)。
 
分析新月体比例及免疫抑制治疗与肾脏预后的关系,发现IgAN新月体病变与预后显著相关。有新月体病变的患者肾功能下降速度较快,肾脏复合终点风险增加,免疫治疗有益。新月体比例≥25%,无论是否接受免疫抑制治疗,均显著增加肾脏复合终点。因此,IgAN病理分类工作组对2009年的IgAN牛津病理分型进行了修订,添加了新月体病变,并对新月体的定量进行了分型(C0[无新月体];C1[新月体<25%];C2[新月体≥25%])
 
IgA肾病伴新月体的治疗
 
2009年KDIGO指南对伴有新月体的IgAN患者的治疗并无好的指导意见。治疗建议为对新月体比例>50%伴肾功能快速进展的新月体型IgAN建议使用激素和CTX治疗,但并无临床证据支持。
 
南京总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心最近完成的一项前瞻性对照试验为IgAN新月体的治疗提供了非常有价值的结果。结果发现,该项研究纳入病例的标准除临床指标外(尿蛋白≥1.0 g/24h,eGFR>30 ml/min),还包括肾组织病理学指标(新月体比例≥10%但<50%,或E1或袢坏死病变),治疗组采用小剂量激素+MMF方案,对照组采用足量激素。结果发现治疗12个月,治疗组(小剂量激素+MMF)和对照组(足量激素)完全缓解率分别达48%和53%,两组疗效无统计学意义,但小剂量激素联合MMF组合并症的发生率显著低于大剂量激素组。因此,激素联合MMF对IgAN新月体病变的诱导治疗具有较好的疗效,但对肾脏预后的影响还需要长期随访研究。
 
目前对IgAN新月体的研究将近40年,已明确新月体是IgAN预后不良的标志,免疫抑制治疗可逆转新月体病变,改善远期预后。现有的研究表明,无论是MMF还是CTX都可以提高IgAN伴新月体的缓解率和肾脏存活。对于新月体>50%的IgAN,治疗上需权衡利弊,保证患者的安全。

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