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狼疮性肾炎的治疗现状与进展

日期:2017-09-18 15:01:35编辑作者:太阳城申博
9月14日,在中华医学会肾脏病学分会2017年学术年会“继发性肾小球疾病session 1”专题会上,来自广东省人民医院的史伟教授带来了题为“狼疮性肾炎的治疗现状”的精彩报告,与大家分享了有关狼疮性肾炎治疗的现状和进展。
 
系统性红斑狼疮(SLE)是一种多系统、多器官损伤的自身免疫性疾病。60%的系统性红斑狼疮成人患者可有肾脏受累,25%-50%的SLE患者在诊断时伴有狼疮性肾炎(LN),表现为蛋白尿、血尿或伴肾功能不全等,5%的SLE患者5年后可出现肾脏损害(延迟狼疮性肾炎)。LN有多种临床和病理类型(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ)表现, 治疗必须遵循个体化原则。
 
狼疮性肾炎Ⅰ、Ⅱ型治疗
 
狼疮性肾炎Ⅰ、Ⅱ型临床预后较好,治疗方面主要是定期随访及血压控制。24 h尿蛋白小于1 g的狼疮性肾炎Ⅱ型患者,主要给予肾外治疗;24 h尿蛋白大于3 g的狼疮性肾炎Ⅱ型患者,则需给予激素治疗。根据蛋白尿水平,积极控制血压,首选降压药物为ACEI或ARB。因ACEI、ARB合用可导致更多副作用,因此,不建议二者合用。
 
狼疮性肾炎Ⅲ、Ⅳ型治疗
 
狼疮性肾炎Ⅲ、Ⅳ型或增殖性肾炎进展快,需给予积极治疗,主要包括诱导治疗和维持治疗。KDIGO及EULAR/ERA-EDTA指南建议,诱导治疗药物主要是激素+环磷酰胺/霉酚酸酯,开始治疗3月内需密切监测药物副作用,当激素+环磷酰胺诱导治疗效果欠佳时,可改用激素+MMF诱导治疗,反之亦然。MMF诱导治疗狼疮性肾炎的疗效并不低于环磷酰胺。但需要注意的是,较多亚裔患者对高剂量MMF不能耐受,对低剂量MMF反应性较好。
 
不能耐受标准治疗的LN患者,可以选择他克莫司为诱导治疗药物,他克莫司在诱导LN完全缓解比环磷酰胺起效快,且副作用较少。仅接受诱导治疗的患者约50%可出现复发,因此,维持治疗是保证狼疮性肾炎持续缓解的重要环节。
 
狼疮性肾炎V型治疗
 
非肾病综合征水平蛋白尿及单纯膜性肾病的狼疮性肾炎发病率低,其预后较好。对于肾病综合征水平蛋白尿的LN患者,需要给予激素加免疫抑制剂治疗。在一个RCT研究中发现,单独激素治疗的缓解率仅为27%,激素+ 环磷酰胺治疗的缓解率为60%,而激素+CSA的缓解率可达83%,CSA组的蛋白尿缓解快,但是复发率高。对于狼疮性肾炎Ⅴ型的研究发现,MMF与静脉CYC治疗的缓解率、复发率及临床过程相似。
 
生物学治疗临床过程及预后
 
由于治疗药物的进步,狼疮性肾炎的预后有了明显改善:1953-1969年肾脏5年存活率为44%,而1990-1995年肾脏5年存活率增至82%,目前达96%。不同的病理类型及临床表现其预后不一致,肾小球轻度损伤者对治疗反应好,不到5%的患者发展到ESRD;狼疮性肾炎Ⅲ型可以进展到Ⅳ型,弥漫增殖、坏死或新月体形成提示预后欠佳。其他预后不良的指标包括年龄、性别、不能控制的高血压、贫血、血肌酐升高、GFR下降快及慢性肾脏疤痕等。
 
总之,对于LN患者治疗,需要根据患者临床表现、肾活检类型及耐受性情况,选择最佳治疗方案,从而达到患者持续缓解,维持肾功能稳定,改善长期预后目的。

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